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《達州技師學院師生員工健康卡》下載

發布日期:2022-08-24 12:13:13 作者:未知  來源:達州技師學院  字體:[ 大 ] [ 中 ] [ 小 ]

                                                達州技師學院師生員工健康卡

本人姓名

 

性別

 

出生年月

 

聯系方式

 

現工作科室或就讀班級

 

家庭住址

 

本人相關情況

健康狀況

假期是否離開達州

是否屬于確診病例、疑似病例、無癥狀感染或正在接受集中醫學觀察人員

假期是否曾前往疫情中高風險地區

是否接觸過確診病例、疑似病例、無癥狀感染或正在接受集中醫學觀察人員

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假期去向(假期離開過達州的人員填寫)

                           


離開

時間

 

返回

時間

 


 

 

 

 

 

本人返校前7健康狀況注明日期、每天所在地、體溫;如選“否”則需說明情況

 

 

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個人疫苗接

種情況統計

第一針接

種時間

 

第二針接種時間

 

第三針接種時間

 

48小時

核酸檢測結果

                                         

 

(此頁為正面)


其它說明

 

共同生活人員

 

共同生活人員相關情況

是否屬于確診病例、疑似病例、無癥狀感染或正在接受集中醫學觀察人員

假期是否曾前往疫情中高風險地區

是否接觸過確診病例、疑似病例、無癥狀感染或正在接受集中醫學觀察人員

最近7天以來健康狀況

(如選“否”,請寫明情況)

 

 

    

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本人或監護人

真實性承諾

(簽名、手。

根據《中華人民共和國傳染病防治法》等法律法規規定,本人鄭重承諾:以上所填寫內容均真實,如有虛假,本人愿意承擔相關法律責任。                                                               

承諾人:         

       


備注1.學校教職員工(含臨聘人員、工勤人員)和學生應如實填寫健康卡,返校前提交學校審核。

2.健康卡應由本人或監護人簽字承諾。

         3.雙面打印此表。

(此頁為背面)



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